ARCHIVES DÉPARTEMENTALES

DE MEURTHE-ET-MOSELLE

2, rue J.-B. Thiéry-Solet – CS 75202

54052 NANCY CEDEX

Téléphone : + 333 83 30 90 90

Mél. : archives54@departement54.fr

DEMANDE DE COMMUNICATION PAR DÉROGATION

DES REGISTRES ET DOSSIERS DU RECRUTEMENT MILITAIRE

(Code du Patrimoine – Livre II art. L 213 – 3

et circulaire d’application AD/DEP 3153 du 23 juin 1995))

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Monsieur	Madame	Mademoiselle

NOM :	Numéro de téléphone :

Nom de jeune fille :

Prénom :

Adresse permanente :

Adresse temporaire (avec date limite) :

Titres universitaires :

Profession :

JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE

Personne(s) sur laquelle/lesquelles porte la recherche

NOM, Prénom, classe de recrutement (à indiquer entre parenthèses) :

-

-

-

-

Nature de la recherche :

Recherche administrative : établissement de droits

Recherche généalogique :	personnelle	professionnelle

Recherche scientifique :	livre	article	enquête collective

Directeur de recherche (facultatif – joindre éventuellement une attestation) :

Établissement d’exercice (université, centre de recherche) :

OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES

(Observations concernant les motivations de la demande, la relation des documents sollicités avec le sujet de recherche, des indications de méthodologie ou de plan, etc.)

REPRODUCTIONS

Une autorisation de reproduction des documents consultés sous dérogation est sollicitée :

oui non

Pour les demandes de reproductions, les travaux seront réalisés selon les dispositions du règlement en vigueur en salle de lecture

ENGAGEMENT DE RÉSERVE

Je soussigné(e),

m’engage formellement à ne publier et à ne communiquer aucune information recueillie dans les documents pour lesquels une autorisation de consultation par dérogation aux règles de communicabilité me sera accordée, et qui soit susceptible de porter atteinte à la sûreté de l’Etat, à la défense nationale ou à la vie privée des personnes.

Date et signature

Nombre de feuillets intercalaires joints à la présente demande :

IDENTIFICATION DES DOCUMENTS DEMANDÉS PAR DÉROGATION

SERVICE D’ARCHIVES :	Archives départementales et Moselle-et-Moselle 2 rue J.-B. Thiéry-Solet – CS 75202 54052 NANCY CEDEX
NOM DU DEMANDEUR :	……………………………………… Feuillet intercalaire n°………

COTE DU VERSEMENT :

SERVICE D’ORIGINE :

(Remplir un feuillet intercalaire distinct par versement ou par service versant)

Cote(s)

Analyse (recopier l’analyse de l’instrument de recherche disponible) :

Dates extrêmes :

Avis des Archives	Sans objet

(article déjà communicable)

Accord	Refus

Cote(s) :

Analyse (recopier l’analyse de l’instrument de recherche disponible) :

Dates extrêmes :

Avis des Archives	Sans objet

(article déjà communicable)

Accord	Refus

Cote(s) :

Analyse (recopier l’analyse de l’instrument de recherche disponible) :

Dates extrêmes :

Avis des Archives	Sans objet

(article déjà communicable)

Accord	Refus